Emetropizasyon

 

Yenidoğanda +8 ve -7 dioptri arasında görülem kırma kusurunun ilerleyen yaşlarla çok daha dar bir aralığa yerleşmesi, diğer bir ifade ile gözün emetrop olması sürecidir. Burada birçok etken rol oynar. Gözün büyümesi ile oluşan “pasif emetropizasyon” bunlardan sadece bir tanesidir. Diğerleri ise kornea eğriliğinin ve lens gücünün değişmesidir.

Emetropizasyon ilk 3 yaşta çok aktif olduğu için mecbur kalmadıkça tashih yapmak uygun görülmemektedir. Buna karşın içe kaymalı yüksek hipermetroplarda, içe kaymalı yüksek miyoplarda ve dışa kaymalı hipermetroplarda da tam tashih “normal binoküler füzyon” gelişimi desteği açısından çok faydalıdır.

Okul öncesi dönemde (2-6 yaş arası) hipermetropiyi +2, miyopiyi de -1.5 dioptri düzeyinde dengelemek (buna yönelik tashih yapmak) önerilmektedir.

 

İlk 10 yaşa kadar çocuklar 14 dioptiriye kadar uyum yapabilmektedirler. Daha sonra yaşla beraber bu rakam giderek azalır. Aynı şekilde emetrop yakın noktası da 7 cm’den giderek ileri doğru artar.

Normal vizüel gelişim

 

Pupiller ışık reaksiyonu 30. hf Yaklaşan cisimlere karşı göz kırpma refleksi 2-5 ay Fiksasyon 2 ay Yavaş takip 6-8 hf Sakkadik hareketler 1-3 ay Optokinetik Nistagmus  (OKN); Doğumda mevcuttur fakat yavaş faz kısıtlıdır, 2-4 ay sonuna kadar temporalden nazale hareket daha çabuk gelişir Hedef objeye akomodasyon 3-4. ayda görülür Stereopsis 3-7 ay arası görülür Kontrast duyarlılık 7. ay Foveal matürasyon 4. Ayda tamamlanır Optik sinir myelinizasyonu 7 ay-2 yıl arası tamamlanır

Pediatrik muayenede önemli noktalar;

 

Neonatal Dönem

Doğumda dilatatör pupil kası tam gelişmediği için pupil miyotikdir.

Görsel performans: Anne yüzü izlemi mevcut mu?

İyi fiksasyon: 6-9 . haftalarda görülür.

Yavaş takip (pursuit): 6-8 hf

 

Stereopsis 5 yaş itibarı ile erişkin düzeye ulaşır.

Doğumda aksiyel uzunluk ortlama 16-17 mm’dir. Lens orantısal olarak büyüktür ve ön kamara sığ görülür. Bu sebeple, bebeklerde (örneğin ROP için yapılan) intravitreal enjeksiyonlarda iğne ucunun pars planadan girdikten hemen sonra arka kutupa doğru yönlendirilmesi çok önemlidir.

Süt çocuğu ve sonrası

<3 yaş: Obje fiksasyonu ve izlemi

Önce binoküler izlem ve konverjans refleksine bakılır.

Görmenin kantitatif ölçülmesi 3 yaş döneminde başlar;

• Teller görme kartları

• Eşleme yöntemi

• Şekilli semboller

• E eşeli

 

Tercihli bakış kartları; Bebekler homojen objelerden ziyade patern objelere bakmaya meyillidirler. Değişik gradinglere sahip kartlar yardımı ile görme miktarı ölçülmeye çalışılır. Teller, Cardiff veya Keeler kartları buna örnektir.

Teller Kartları

Cardiff Kartları

 

Alternasyon; Gözler sırayla kapatılarak hangisinin daha çok tercih edildiği saptanabilir. Doğrusu ikisinin de eşit süreyle kullanılmasıdır. Eğer hep aynı göz kapatıldığında bebek rahatsız oluyorsa, açık gözde görme azlığı düşünülür.

 

Ayrıca bebeklerde “tabanı dışarıda prizma” ile de tercih edilen göz / füzyon ayrımı kolayca yapılabilir.

Sağ göze 4 (santral görme/füzyon için) veya 20 (periferik görme/füzyon için) pd tabanı dışarıda prizma konulur ve sırası ile aşağıdaki hareket izlenir;

• Sağ göz sola kayar (çünkü prizma görüntüyü tepesine doğru yani ince kısmına doğru yer değiştirir ve sağ göz merkezi görmesi mevcut ise görüntüyü solda görür), Hering yasası gereğince aynı anda sol göz de sola kayar

• Ama hemen sonra sol göz (füzyon sağlıklı ise) düzeltici hareket yaparak eski haline geri döner.

Aynı test sol göz için de yapılır.

 

Örneğin sol gözde supresyon mevcut ise önüne prizma getirildiğinde hareket etmez ve sağ gözün önüne prizma getirildiğinde sol gözde olan ilk hareketten sonra da düzeltici hareketi sağlayamaz.

 

Rotasyon testi; hekim bebeği, yüzü kendisine bakacak şekilde tutarak 360 derece kendi etrafında döner. Eğer görme normal ise gözler rotasyon yönünde (vestibülo oküler refleks) hareket ederken ters yönde hızlı toparlayıcı hareket ederler. Rotasyon durduktan sonra ortaya çıkan nistagmus 1-2 saniye devam eder ve durur. Ama eğer görme düşük ise vestibüler refleks, görme (oküler refleks) ile baskılanamadığı için nistagmus uzun süre devam eder.

 

Patern VEP, daha çok optik nöropati vb. durumların teşhis ve takibinde kullanılır.

 

Binoküler konverjans: Basit objeleri göze yaklaştırmakla oluşturulan konverjans, 3-4 aylık bebeklerde bile normalde görülür. Hareketin asimetrik olması, aşırı olması (bebek, ileride içe kayma adayı olabilir!) önemlidir.

Konuşma çağındaki çocuklarda görme muayenesi

1. Kay, B. LEA, C. Cambridge Kartları bunlara örnektir

Sensöryel anomalilerde uygulanan testler

 

Worth 4 nokta testi; Uzak (santral sorunlar) ve yakın (periferal sorunlar) için ayrı ayrı uygulanan disosiyatif bir testtir. Sağ gözde sadece yeşil uyaranların göze ulaşmasına izin veren yeşil cam, sol gözde de sadece kırmızı uyaranların göze ulaşmasına izin veren kırmızı camdan bakan ve gözlerde manifest kayması olmayan hasta, normal koşullarda üstte tek kırmızı, altta beyaz(a yakın) tek ve ortada yan yana iki yeşil daire görmelidir (Normal binoküler tek görme (BTG)).

 

Eğer hastada manifest kayma varlığında yukarıdaki gibi 4 daire görülüyor ise Harmonik Anormal Retinal Korespondans (ARK) mevcuttur.

 

Eğer sadece iki kırmızı (alttaki de kırmızıya yakın görülür) görüyor ise sağ gözde supresyon,

Eğer sadece iki yeşil görüyor ise sol gözde supresyon,

Eğer 5 adet daire görüyor ise diplopi,

Daireler zaman zaman yeşil ve kırmızı arasında gidip geliyor ise Alternan Supresyon mevcut demektir.

 

Bagolini Testi;

Bagolini testi ile binoküler tek görme, anormal retinal korespondans ve supresyon ayrımı yapılır. 45° ve 135° yerleştirilen iki adet Maddox lensinin karşıdan gelen ışığı birbirine dik çizgi haline getirmesi prensibine göre çalışır. (Maddox lensi sağ göze 45°’ de yerleştirildiğinde sağ göz sağ  üstten sol alta doğru olan çizgiyi görür)

Normal koşullarda (binoküler tek görme) çarpı işareti görülür (ortadaki şekil). Hastada belirgin kayma (tropya) mevcudiyetinde hâlâ çarpı işareti ifade ediliyor ise Harmonik (uyumlu) anormal retinal korespondans mevcut demektir.

Diplopide ise iki çizgi mevcut fakat tam ortadan kesişmemektedir (hatta bazen temas bile etmemektedir)

Tek çizgi mevcut ise diğer gözde supresyon mevcuttur. Örneğin yukarıdaki hastada son şekilde SOL gözde supresyon olduğu için sadece sağ gözdeki tek çizgi izlenmektedir.

 

Mikrotropyası mevcut olan dikkatli hastalarda teoride santral skotom görülür ama bunu çoğu zaman gözlemlemek zordur.

Sinoptofor

 

Şaşılık ölçümlerini simultane olarak yaptığı için binoküler testlerin yapılabildiği bir cihazdır. Bu sebeple supresyon ve ARK’yı da ölçebilir.

 

Uzak ölçümü simüle eder. Yatay, dikey ve torsiyonel ölçüm yapabilir.

Binoküler vizyon ölçümünün ilk basamağı olan simültane persepsiyonu kuşu kafesin içine sokarak, ikinci basamağı olan füzyonu tavşanın kulaklarını ve kuyruğunu tamamlayarak ve üçüncü basamağı olan stereopsisi de kovayı üç boyutlu görerek tek bir cihazla, kayma miktarını da hem subjektif hem de objektif olarak ölçmek mümkündür.

 

ARK varlığında objektif ve subjektif kayma doğal olarak farklıdır.

Şaşılık Ölçüm Teknikleri;

 

Krimsky testi (Prizma Refle Testi), korneal ışık refleleri simetrik olana kadar fikse edilen gözün önüne prizmaların yerleştirilmesi işlemidir. Hasta önündeki cisme fiksasyon yaparken, kaymayan gözün önündeki prizma artırılarak diğer gözün ortaya getirilmesi ile daha subjektif bir ölçüm yapılmış olur.

 

Hirschberg testinde 1mm’lik kayma 7 dereceye karşılık gelir. Her bir derece ise 2 pd demektir. Her bir mm kayma  yaklaşık 15 pd’dir. Pupil kenarı 15 derece, limbus ise kabaca 45 derece (90 pd) kaymaya karşılık gelir.

 

Krimsky ve Hirschberg testleri büyük kappa açılarından etkilenerek şaşılık tanısında hataya neden olabilir.

Kapama-Açma Testleri:

Özetle söylemek gerekirse, örneğin sağ göz kapatıldığında sol gözde toparlayıcı hareket görülür ise sol gözde tropya mevcuttur.

 

Hareket izlenmez ise (ortotropya varlığında) sırayla kapama-açma uygulanır. Bu esnada açılan gözde toparlayıcı hareket izlenir ise sadece forya mevcut demektir. Alternan kapama testinde kapamalar en az 3-4 saniye muhafaza edilerek ve bu şekilde füzyon tam olarak kırılarak mutlak kayma prizma ile hareket durana dek artırılarak hesaplanır.

İdeal şartlarda görmenin sağlıklı olabilmesi için belirli şartlar vardır. Bunlardan birisi de görme akslarının her iki gözde de tüm bakış yönlerinde paralel olması yani “binoküler tek görme”nin (BTG) elde edilmesidir. Anatomik aks, skleranın arka kutbu ile korneanın merkezinden geçen ama aslında görmeden sorumlu olmayan bir tanımdır. Fovea genellikle daha temporalde olduğu için anatomik aks ve görme aksı paralel değildir. Aralarında Kappa Açısı vardır.

 

 

Kappa Açısı ortalama 5 derecedir ve bu açı çoğu zaman pozitiftir diğer bir deyişle korneal refle hafif nazaldedir (Yalancı dışa kayma görünümü)

Füzyon, Sensöryel (benzer görüntülerin görme merkezinde birleştirilmesi) ve Motor (Sensöryel füzyon ile yakalanan görüntünün göz hareketleri ile takip edilmesi) olarak ikiye ayrılır.

 

Konfüzyon: Farklı cisimlerin görüntülerinin foveaların üzerine düşmesidir.

 

 

Konfüzyondan kaçınmak için immatür görme sistemi supresyon veya anormal retinal korespondans (ARK) geliştirir.

Diplopi: Aynı cismin iki gözde farklı retinal noktalara düşmesidir.

 

İçe kaymalarda homonim (çaprazlaşmayan), dışa kaymalarda da heteronim (çaprazlaşan) diplopi ortaya çıkar.

Konfüzyonda veya diplopide, bu sıkıntıları bertaraf etmek için bazı mekanizmalar devreye girer. Bunlardan ilki supresyondur, yani görüntülerden birisinin tamamen veya kısmen ortadan kaldırılmasıdır. Santral yani foveal supresyonla konfüzyon, periferal supresyonla da diplopi elimine edilmeye çalışılır. Bunun haricinde supresyon, monoküler (hep aynı göz inhibe edilerek -ki bu da küçük yaşta olursa ambliyopi sebebidir) veya alternan da olabilir.

 

Anormal retinal korespondans (ARK): Farklı retinal noktalara düşen görüntülerin tek görülebilmesi durumudur (normalde bu durumda ya supresyon ya da diplopi oluşur). Hastada dışarıdan bakıldığında gözler paralel değil iken örtme-açma testinde kayma yok ise ARK varlığından şüphelenilir. Kaba da olsa füzyon mevcuttur. En sık mikrotropyada (ileride bahsedilecektir) görülür.

 

Komitan şaşılık: Farklı bakış yönlerinde 5 pd (prizm dioptri)’den fazla farklı şaşılık olmaması durumudur.

İnkomitan şaşılıkta ise farklı bakış yönlerinde 5 pd’den daha fazla kayma izlenir. Örnek: Sol gözde 6. Sinir felci olan hastada, sağa bakışta minimal içe kayma mevcut iken, sola bakışta bu rakam aşırı artmıştır.

Alternan fiksasyon: Her iki gözü de eşit kullanabilme durumudur

Monoküler fiksasyon: Hep aynı gözü kullanma durumudur

 

Versiyon: Binoküler ve konjüge (aynı yönde) hareket

-Dekstroversiyon: Sağa bakış / -Levoversiyon: Sola bakış / Elevasyon: Yukarı bakış / -Depresyon: Aşağı bakış  .. gibi

-Levosikloversiyon: Baş sağ omuza eğildiğinde sağ gözde intorsiyon, sol gözde ekstorsiyon .. gibi

 

Düksüyon: Tek kasın yaptığı hareket

 

Verjans: Binoküler ve diskonjüge (ayrı yönde) hareket

1- Konverjans: her iki gözün nazale hareketi

i-istemli

ii-refleks

a- tonik; uyanıkken her an yaptığımız,

b- proksimal; yakına bakarken

c- füzyonel; binoküler tek görme için

d- akomodatif; her 1 dioptri için 3-5 pd (normal AK/A)

2- Diverjans: her iki gözün temporale hareketi

 

Füzyonel verjans: Motor ve sensöryel füzyon mekanizmaları ile iki gözde konjüge olmayan (asimetrik) hareketlerle görüntüyü sabitleme isteğidir.

 

Normal füzyonel verjans değerleri; Normal konverjans amplitüdü uzakta 14 pd, yakında 35 pd Normal diverjans amplitüdü uzakta 6 pd, yakında 16 pd Normal vertikal füzyonel amplitüd 2-4 pd arasında ve fiksasyon uzaklığından bağımsızdır Sikloverjans 2-3 derece Bu değerlerin üzerinde genellikle diplopi veya supresyon görülür.

Kardinal pozisyonlar:

Dekstroversiyon (her iki gözün sağa bakışı)

Levoversiyon (her iki gözün sola bakışı)

Dekstroelevasyon (her iki gözün yukarı sağa bakışı)

Dekstrodepresyon (her iki gözün aşağı sağa bakışı)

Levoelevasyon (her iki gözün yukarı sola bakışı)

Levodepresyon (her iki gözün aşağı sola bakışı)

 

 

Diagnostik pozisyonlar: 9 adettir ve yukarıdakilere ek olarak primer pozisyon (düz bakış), yukarı ve aşağı bakışı da kapsar

Agonist - Antagonist ilişkisi: AYNI GÖZDE beraber veya zıt yönde çalışan kaslar

Ör: Aşağı bakışta üst ve alt rektusun antagonist olması .. gibi

Sinerjist: AYNI GÖZDE beraber çalışan kaslar

Ör: Aşağı içe bakışta alt rektus ve üst obliğin sinerjist olması … gibi

 

Dış rektus kası ile üst oblik sinerjist, iç rektus ile antagonisttir. Üst rektus kası ile alt oblik sinerjist, alt rektus ile antagonisttir.

 

Yöndeş (yoke) kaslar: Sinerjist kaslar İKİ GÖZDE ise bu ismi alırlar

Ör: Sola aşağı bakışta sağ üst oblik ve sol alt rektus birbirlerinin yöndeş kaslarıdır.

Sherrington kanunu: Aynı gözde, ekstraoküler bir kastaki innervasyon arttığında onun antogonistinin innervasyonunda aynı miktarda azalma olur.

Hering kanunu: Yöndeş kaslara (örneğin sola bakarken sol dış rektusa ve sağ iç rektusa) eşit ve eş zamanlı innervasyon gelir.

 

 

Bu sebeple yöndeş kaslardan birinde paralizi olması durumunda eğer fiksasyon sağlam gözle yapılıyor ise kayma miktarı daha az (PRİMER KAYMA) ama fiksasyon paralitik göz ile yapılıyor ise (paralitik gözü hareket ettirmek için çok daha fazla uyarım gerektiği ve bu uyarım da aynı miktarda diğer göze de gittiği için kayma miktarı çok daha fazla (SEKONDER KAYMA) olmaktadır.

Hess Perdesi veya Lees Testleri de bu tür paralitik kaymalarda teşhis koymada son derece yardımcıdır.

 

Hess perdesi: Kırmızı - Yeşil renkte gözlük kullanılarak ve kırmızı ışık ekrana yansıtılarak kırmızı camın olduğu gözle hastaya fiksasyon yaptırılarak ve bu yöntemle gözleri disosiye ederek uygulanan bir ölçümdür. Hastanın elinde yeşil ışık kaynağı vardır ve hastadan ekrandaki kırmızı ışığa ulaşması istenir. Böylece gözler arasındaki (merkezi 15 derece ve periferde 30 derecede) fark ortaya konmaya çalışılır. Daha sonra gözlük camları değiştirilerek primer ve sekonder kayma hesaplanır.

Hess Testi

Bu testin bir benzeri, kırmızı-yeşil camlı gözlük yerine füzyonun doğrudan araya ayna konarak kırıldığı Lees Testidir. Prensip aynıdır.

 

Lees Testi

Sol gözde 6. Sinir felci; Sol gözde dışa bakış kısıtlılığı (soldaki şekil ) ve sola bakarken sağ gözde aşırı içe kayma (sağdaki şekil)

Sol gözde 3. Sinir felci; Dışa bakış haricinde tüm yönlerdeki aşırı kısıtlılık (soldaki şekil) ve buna bağlı sağ gözde içe bakış hariç tüm yönlerdeki aşırı kayma (sağdaki şekil)

Sol gözde 4. Sinir felci; Sol gözde aşağı içe bakış kısıtlı (soldaki şekil) ve sol göz aşağı içe bakış gayreti içindeyken sağ gözdeki aşırı aşağı-dışa kayma (sağdaki şekil)

Parks-Bielschowsky (bazı kaynaklarda da Parks-Helveston) 3 Basamak Testi: Bir gözde hipertropya varlığında hangi kasın tutulduğunu anlamamızı sağlayan yöntemdir.

 

Örnek: Sağ hipertropya şikayeti ile gelen bir hastada vertikal kayma mevcut olduğu için ve “her vertikal kaymada da 4 adet kastan birisi sorumlu” olduğu için (restriksiyonlarda durum farklıdır) öncelikle 1. basamakta sağ gözde yukarı kaymanın sorumlusu olaral alt rektus veya üst oblikte bir zayıflıktan şüphelenebiliriz. Bu hastada sol gözde hipotropya da olduğu için bu gözde de alt oblik veya üst rektusta zayıflıktan şüpheleniriz.

2. basamakta hasta sağa ve sola baktırılır. Bu esnada elimizi dikey olarak burun üzerinde tutarak iki göz arasında füzyonu kırmamız gerekir, diğer bir ifade ile sağa bakarken sadece sağ göz, sola bakarken sadece sol göz objeye fikse olmalıdır. “Vertikal kayma, etkilenen kasın bakış yönünde artar.” Bu hastada sağa bakarken sağ hipertropya artmıyor fakat sola bakarken sağ hipertropya artıyor ise, yukarıdaki kurala göre ya sağ göz üst oblik ya da sol göz üst rektus zayıf demektir. Tam tersi, sağa bakarken sağ hipertropya artsa idi o zaman ya sağ göz alt rektus ya da sol göz alt oblik zayıf demektir.

3. basamakta şu kural geçerlidir. “Baş omuza eğildiğinde, hipertropya, etkilenen üst kas (üst rektus veya üst oblik) yönünde artar” (Benzer bir şekilde; Hipertropya etkilenen alt kas (alt oblik veya alt rektus) karşı yönünde artar). Bu hastada eğer baş sağ omuza eğildiğinde sağ gözdeki hipetropya artar ise o zaman tutulan kas sağ üst oblik kasıdır diyebiliriz. Sola baş eğildiğinde gözler aynı hizada ise (diğer ifade ile sağ hipertropya düzeliyor ise) o zaman zayıf olan kas sol üst rektus demektir.

 

Örnek 1: Sağ gözde yukarı kayması sola bakışta ve sağ omuza baş eğildiğinde artan şikayet ile gelen hastada

1. Basamak: Sağ gözde yukarı kayma mevcut ise; Sağ üst oblik / Sağ alt rektus / Sol alt oblik / Sol üst rektus kaslarında paralizi mevcut olabilir

2. Basamak: Hastada sola bakışta artan yukarı kayma var ise geriye Sağ üst oblik ve sol üst rektus kalır.

3. Basamak: Hastada sağ omuza doğru baş eğildiğinde yukarı kayma artıyor ise Sağ üst oblik kas tutulumu mevcuttur.

 

Örnek 2: Sol gözde yukarı kayması, sağ omuza baş eğildiğinde artan hastada

1. Basamak: Sol gözde yukarı kayma mevcut olduğu için Sol üst oblik / Sol alt rektus / Sağ alt oblik / Sağ üst rektus kaslarında paralizi mevcut olabilir

2. Basamak: Hastada sağa bakışta gözler paralel (dolayısıyla sağ üst rektus ve sol üst oblik sağlıklı) fakat sola bakışta sağ gözde hipotropyada artma var ise  ya sağ alt oblik ya da sol alt rektus sıkıntılıdır.

3. Basamak: Hastada sağ omuza doğru baş eğildiğinde sol gözde yukarı kayma daha da artıyor ise “Hipertropya etkilenen alt kas (alt oblik veya alt rektus) karşı yönünde artar” kuralı gereği ise Sol alt rektus kas zayıf demektir.

Şaşılıkta motor adaptasyon: Konjenital veya akkiz şaşılıklarda füzyon sağlamak için anormal baş pozisyonu geliştirme ile kendini belli eder. Ayrıca bu şekilde hasta, diplopinin de önüne geçer.

Üç şekilde olur; 1. Horizontal kas paralizisinde başı çevirerek (Örnek: Sağ 6. Sinir felcine bağlı gelişen sağ ezotropyada başı sağa çevirmek .. gibi) 2. Oblik felcinde başı omuza eğerek (Örnek: Sol 4. Sinir felcinde başı sağ omuza doğru eğmek .. gibi) 3. Çene yukarı / aşağı pozisyonu (Örnek: A patern egzotropyada, okurken başı daha da aşağı indirmek .. gibi)

Horopter: Hayali, uzaysal bir görme alanı olup, bu görme alanı planı içindeki noktaların her iki gözde de aynı retinal bölgeleri uyarıyor olmasıdır. Dolayısıyla bu koşullar sağlandığında horopterin belli bir miktar önünde ve arkasında (ki bu yapıya da Panum Füzyonel Alanı denir) çift değil tek görme ve derinlik algısı da gerçekleşir.

3 boyutlu görme (stereopsis); Derinlik algısının uzaysal alanda ete kemiğe bürünmüş halidir. İki gözün farklı açılarla tek bir nesne üzerinde yoğunlaşarak, söz konusu nesnenin tüm hacminin yani boyutlarının farkındalığıdır.

 

Stereopsis Testleri:

Titmus Testi: 3 boyutlu görmeyi ölçen bir polarize vektograftır. Sinek veya Kelebek 3000 saniye, Soldaki A/B/C sırası 400/200/100 saniye ve sol üstteki halkalar da 800/40 saniye ark hassasiyetinde stereopsisi ölçerler.

TNO aynı amaçla kullanılan kırmızı - yeşil gözlük yardımıyla stereopsis ölçen başka bir yöntemdir. Diğer stereopsis testleri Frisby ve Lang testleridir ama çok sık kullanılmazlar.

 

Titmus Testi

 

TNO Testi

 

Yakın Triadı: Yakına bakarken akomodasyon, konverjans ve miyozis oluşmasına verilen isimdir.