Ambliyopi

Doğumda görme el hareketleri seviyesindedir ve kortikal görme merkezi olgunlaştıkça zaman içinde hızla artar. Gelişim için kritik zaman ilk 6 aydır ve görmenin gelişimi 7-8 yaşına dek sürer. Normal koşullarda binoküler görme yaşamın ilk 2 ayı içinde, stereopsis ise 3-6 ayı içinde ortaya çıkar. Sakkadik göz hareketleri, birkaç haftalık bir bebekte bile mevcuttur. Yavaş takip hareketleri ise 2. ayın sonunda gelişir. Önce temporalden nazale doğru olan takip hareketi ortaya çıkar (asimetrik yavaş takip). Normal binoküler görmeyi sağlayan şartlar mevcut ise 4-6. ay içinde diğeri de (nazalden temporale yavaş takip) gelişir ve simetri sağlanır.

Hayatın ilk aylarında, gözlerin paralel olmaması veya bir gözdeki retinal görüntünün herhangi bir sebepten dolayı bulanık olması neticesinde kortikal görme merkezindeki ilgili hücrelerde de uyarım eksikliği ve daha da kötüsü inhibisyon ortaya çıkar. Olay basit bir kayma ve bu kayma da alternasyon gösteren bir şekilde ise, görme her iki gözde iyi derecede korunabilir fakat yine de binoküler görme gelişemez. Tek gözde kayma sebat ediyor veya retinal görüntü net değil ise, bu gözde görme diğerinde göre düşük kalır ve bu duruma ambliyopi adı verilir.

Kaba bir tabirle her iki göz arasında 2 ve daha fazla Snellen eşdeğeri sıra farkı olmasıdır. Ambliyopide temel mekanizma kortikal supresyon olduğu için intermitan şaşılıklarda veya baş pozisyonu mevcut olan kaymalarda daha nadir ambliyopi gelişir.

Anizometropi ve ambliyopi ilişkisi

Aşağıdaki durumlar ciddi ambliyopi riski taşırlar;

Hipermetropik Anizometropi >+1.5 Dioptri (D) Anizometropi

Miyopik Anizometropi >-3 D Anizometropi

Astigmatik Anizometropi      >±1.5 D Anizometropi

Bilateral hipermetropi İki gözde >+5.0 D (Ametropik Ambliyopi)

Bilateral Astigmatizma İki gözde >+2.5 D (Meridyonal Ambliyopi)

Ambliyopik gözde, “akomodasyon zayıf olduğu için” sikloplejik refraksiyon değeri (özellikle hipermetropik gözlerde) azaltılmadan ama klinik tablo ile beraber değerlendirilerek tam olarak reçete edilmeye çalışılmalıdır.

Crowding fenomen; Ambliyop hastalar harfleri veya şekilleri tek tek tanıyabilirken, harf veya şekiller yanyana iken (lineer optotip halinde) tanımakta güçlük çekerler. Bu nedenle, ambliyop gözlerde görme keskinliği, lineer optotiplerle değerlendirilmelidir.

Diğer özellik de nötral dansite filtresine verilen cevaptır. Nötral dansite filtreleri, uygulandıkları şeklin aydınlığını azaltarak normal gözlerde görmeyi düşürürler fakat ambliyop gözler santral görme keskinliğe bağımlı olmadıkları için, bu gözlerde görmeyi bozmazlar.

Ambliyopide tedavi

Ambliyopi genellikle şaşılık cerrahisinden önce tedavi edilmelidir. Bunun istisnaları da vardır; ambliyopi tedavisine dirençli uyumsuz hastalar veya örneğin ambliyopik gözün addüksüyonda stabil olarak kaldığı ve bu sebeple görme aksının burun kökü tarafından engellendiği büyük açılı ezotropya gibi …

Ambliyopi tedavisine ne kadar erken yaşta başlanırsa, o derece başarılı olunur. Özellikle 3 yaş altında etkili olan tedavi, 12-13 yaşlarındaki çocuklarda da zaman zaman yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.

Ambliyopi tedavisinde iki önemli husus mevcuttur; Bunlardan birincisi retinaya net bir görüntünün iletilmesi ve ikincisi ise oküler tercihin (dominans) doğru olarak sağlanmasıdır.

Net Retina Görüntüsü

Ambliyopi tedavisinde en önemli faktördür. Kırma kusurunun doğru bir sikloplejik refraksiyon ile tanımlanması gereklidir.

Doğru Oküler Tercih

Kapama Tedavisi

Sağlam gözün kapatılması ile ambliyopik gözün fiksasyona zorlanması şeklinde özetlenebilir. Binoküler füzyona ve ambliyopiye sahip hastalarda (Örnek; intermitan egzotropya veya anizometrik ambliyopi), binoküler füzyonun sağlanması için gün içinde belirli sürelerde (part-time) kısa süreli kapama çoğu zaman yeterlidir. Eğer çocukta stabil ezotropya ve ambliyopi mevcut ise (Örnek; konjenital ezotropya), full-time (gün boyu) kapama gereklidir. Full-time kapamaya geçildikten sonra sağlam göz için ambliyopi riskine karşı ve ambliyopik gözde de tedavi başarısı için kontroller, en az hastanın yaşı kadar haftalık aralarla yapılır (Örnek; 2 yaşında 2 hafta arayla).

Bir yaşın altındaki bebeklerde ise, uyanık kaldığı saatlerin yarısı kadar part-time kapama uygulanmalıdır.

Son yıllarda LCD ekranlı elektronik kapama gözlükleri ile de uyumsuz hastalarda önemli oranda başarı kaydedilmiştir. Bu şekilde günlük 6 saate yakın kapama, kolayca elde edilebilmektedir.

Atropin ile penalizasyon tedavisinde ise, sağlam göze günde bir defa %1’ lik damla uygulaması ve bu gözde kırma kusuru düzeltmesinin kaldırılması uygulanır. Buna karşın, ambliyopik gözde tam düzeltme sağlanır. Doğal olarak sağlam gözün en az +2.0 D kırma kusuruna sahip olması gereklidir. Aksi takdirde, özellikle yakın görme hiçbir zaman bu gözde tam olarak bulanık olmayacaktır.

Penalizasyon, kuvvetli bir anti-supresyon tedavisi olduğu için kolaylıkla ters-ambliyopiye (sağlam gözde ambliyopiye) sebep olabilir. Bu sebeple 4 haftayı geçmeyecek şekilde kontroller ihmal edilmemelidir.

Dichoptic Tedavi; Burada amaç, her iki göz açıkken farklı kontrast seviyelerinde (ambliyop göze daha yüksek kontrastlı görüntüyü vererek) birbirini tamamlayıcı farklı şekilleri aynı anda sunarak, ambliyopide var olduğu düşünülen “binoküler supresyonu” ortadan kaldırarak ambliyop gözde görmeyi artırmaktır. Bunun için tasarlanmış bilgisayar oyunları veya filmleri yeşil/kırmızı veya VR (virtual reality) gözlükler yardımı ile oynanarak veya seyredilerek erişkinlerde de çok kısa zamanda belirgin görme artışı olduğuna dair yayınlar mevcuttur.