Egzodeviasyonlar
Egzodeviasyonlar sık görülmekle beraber füzyonel konverjansın güçlü olması sebebiyle genellikle forya düzeyinde veya intermitandırlar. Bu nedenle görme keskinliği ve binoküler görme genellikle iyi düzeydedir.
Kısaltmalar:
X: Egzoforya
XT: Egzotropya
X(T): İntermitan Egzotropya

EKZOTROPYA (XT)

1. Psödoekzotropya: Pozitif kappa açısına (Normal hasta, ROP’da veya FEVR’de makülanın temporale yer değiştirmesi .. gibi) veya aşırı interpupiller mesafeye bağlı

2. Ekzoforya XF: Kapama testi yapılıp füzyon kırılmadığı sürece kayma yoktur. Dolayısıyla supresyon yoktur ve BTG sağlıklıdır.

3. İntermitan X(T): En sık rastlanan formudur. Normal şartlar altında forya düzeyinde kontrol altına alınabilen kayma, dikkat eksikliği, hastalık veya yorgunluk gibi durumlarda, sedatif veya alkol alımında manifest hale gelmektedir. Hastalarda astenopi, fotofobi (parlak ışıkta tek gözü kapama şeklinde) ve nadiren diplopi şikayetleri mevcuttur. Normal koşullarda hastalarda binoküler görme ve hatta iyi düzeyde stereopsis izlenir. Bununla beraber nadiren monofiksasyon ve çok daha nadiren de ambliyopi görülebilir.

Aşağıdaki durumlar ileri tip X(T) veya sabit XT olarak da isimlendirilir.

• Basit XT: Yakın uzak kayma eşit veya fark 10 pd’den az ise.

Tedavisinde her ne kadar bilateral dış rektus geriletmesi genellikle tercih edilse de, tek taraflı az gören gözde geriletme ve rezeksiyon da uygulanabilir.

• Diverjans fazlalığı XT: Uzak kayma, kapama testi sonrasında da yakın kaymadan 10 pd’ den daha fazladır. Bu gruptaki hastaların tamamına yakınında AK/A oranı yüksektir ve bu sebeple eğer cerrahi uzak kaymaya göre planlanmış ise yakında %75’ e varan oranda fazla düzeltme (konsekütif ET) sorunu ile karşılaşılır. Tedavi, kapama testi sonrası uzak ve yakın kaymanın ortalamasına göre yapılmalı ama yine de hastalara cerrahiden sonra bifokal gözlük kullanmak zorunda kalabilecekleri muhakkak söylenmelidir. Zaman içinde AK/A oranı azalacağı için ileri dönemde (en geç 10-12 yaş) bifokal ihtiyacı da kalmayacaktır.

• Psödodiverjans fazlalığı: Yüksek AK/A oranından dolayı yakında kayma daha az gibi görünen ve eğer yanlışlıkla iç rektus rezeksiyonunu içeren bir cerrahi yapılırsa, hastayı diplopiye mahkum eden tiptir. 45 dakika kapama sonrası yakın kayma miktarı uzak ile aynı çıkar. Burada en önemli husus, hastanın gözü açılır açılmaz füzyon tekrar sağlanmadan öncelikle yakın kaymanın hızlı bir şekilde ölçülmesidir. Uzak – yakın farkı belirgin olan X(T)’ lerin %80’ i bu gruptaki hastalardır.

Tedavisinde dış rektus geriletmesi uygulanmalıdır.

• Konverjans yetmezliği XT: Yakınkayma uzak kaymadan fazladır. Aynı şekilde, tedavisinde iç rektus rezeksiyonunun faydadan çok zarar verdiği (uzağa bakışta diplopi) tiptir. Tedavisinde yakın için, tabanı içeride prizma verilir

Medikal Tedavi

Tedavi için en önemli endikasyon, füzyonun kırılması ve dolayısıyla binoküler görmenin bozulması ile tropik fazın uzamasıdır. Her ne kadar fazla etkili olmasa da cerrahi dışı teknikler denenebilir. Bunun başta geleni miyopik “fazla düzeltme”dir. Bu şekilde hastalarda akomodatif konverjans uyarılmaya çalışılır. Diğeri, az veya hiç kaymayan gözün part-time monoküler oklüzyonu ile kullanılmayan gözün forse edildiği bir çeşit anti-supresyondur. Ortoptik tedavi, özellikle de diplopinin farkedilmesine yönelik egzersizler kesinlikle tavsiye edilmemektedir.

Miyop hastada tam tashih yapılması konusunda şüphe yoktur fakat hipermetropik hastalarda durum biraz farklıdır. Hipermetropik hastalarda minimal tashih bazı kaynaklarda önerilmektedir ve bu şekilde hastanın konverjansa zorlanması amaçlanmaktadır. Bunun aksi tez ise hipermetropide de tam düzeltme yaparak hastanın görme keskinliğinin artırılmasını ve bu şekilde görme uyarımını artırarak füzyon kontrolünü sağlamayı savunmaktadır. Biz ikinci yöntemi tercih etmekteyiz.

Küçük çocuklarda cerrahi için acele edilmemelidir. Özellikle 4 yaş altında cerrahi sonrası konsekütif ET gelişenlerde binoküler görmede ciddi sıkıntılar gözlenmiştir. Buna karşın X(T) sıklığı ve kayma miktarı fazla ise, 4 yaş altında bile olsa vakit kaybedilmemelidir.

Cerrahide altın standart, hangi tip X(T) olursa olsun bilateral dış rektus geriletmesidir. Bu şekilde, tek gözde yapılan geriletme-rezeksiyonun özellikle laterale bakışta oluşturacağı inkomitans önlenmiş olur.

Alfabe paterni ve X(T)

Özellikle büyük kayması olan X(T)’ li hastalarda X patern nadir değildir. Diğer bir deyişle yukarı ve aşağı bakıştaki egzodeviasyon miktarı, primer pozisyondakinden daha fazladır. Bu hastalar için özel bir müdahale gerekmez. Primer pozisyondaki kayma için yapılacak olan girişim, X paterni de düzeltecektir.

Hastalara ameliyattan sonra diplopi gelişebileceği muhakkak söylenmelidir. Cerrahiden sonra 8-15 pd arası konsekütif ET arzu edilen bir durumdur. Kısa sürede (genellikle 1-2 haftada) bu durum düzelir. Bu durum, 3 haftadan daha fazla sürerse, bir miktar ezoforya kalacak şekilde (ki bu şekilde diverjans uyarılmış olur) prizma denenmelidir. Sekiz haftadan uzun süren konsekütif ET’ de ise eğer kısıtlı abdüksüyon ve/veya belirli lateral inkomitans mevcut ise dış rektus ilerletmesi yapılır. Aksi takdirde (özellikle de yakında kayma fazla ise) iç rektus geriletmesi tercih edilmelidir. Kayma sadece yakında ise bifokal cam veya miyotikler, hatta tabanı dışarıda prizmalar kullanılabilir.

Sekiz haftadan fazla devam eden rezidü kaymalarda ise dış rektus geriletmesi 6 mm’ den az yapılmış ise geriletme artırılmalıdır. Bu mümkün değil ise iç rektuslara plikasyon/rezeksiyon yapılır; burada en önemli husus, daha önceden geriletme yapıldığı için iç rektus(lar)a yapılacak olan cerrahi miktarının düşük tutulması gerektiğidir.

İnfantil XT: Son derece nadirdir. Genellikle serebral palsi, kraniyofasiyel anomaliler veya oküler albinizmde görülür. Yenidoğanlarda sık görülen geçici X(T) ile karıştırılmamalıdır. Alternasyonu olmayan hastalarda ambliyopiye yönelik tedaviyi takiben, altı aydan sonra bilateral dış rektus geriletmesi yapılır.

Sensoryel XT: Az görmeye veya binoküleritenin engellenmesine bağlı

Ardıl (Konsekütif) XT: ET vb. Cerrahisi sonrası

Konverjans yetmezliği: Yakın kayma 10 pd ve üzerinde uzağa göre daha fazla ise, 45 dakika kapama yapılır. Uzak=Yakın ise basit tip XT ekarte edilir, bu şekli nadirdir.

AK/A oranına da muhakkak bakmak gerekir

Şaşılık dışında, stres, hastalık veya uykusuzluk durumlarında semptomlar kötüleşir.

Başağrısı, astenopi, okuma veya yakın işlerde zorluk, diplopi şikayetlerinde bulunabilirler.

Çoğu zaman ekzoforya/ekzotropya vardır.

Konverjans yakın noktası artmıştır: (Hedef göze doğru yaklaştırılırken takip eden gözlerin konverjans pozisyonundan diverjans noktasına geçtiği mesafe). Normal çocuklarda bu mesafe 7 cm veya daha yakın mesafededir.

Tedavi: - Ortoptik tedavi

• Tabanı içeride prizmalı okuma gözlükleri

• Bifokal camlar: Yazıları büyütüp akomodasyon ihtiyacını azaltır

Cerrahi için pratik rakamlar;
Bilateral dış rektus geriletmesi
Kayma                     Geriletme
15 pd                      4.0 mm
20 pd                      5.0 mm
25 pd                      6.0 mm
30 pd                      7.0 mm
35 pd                      7.5 mm
40 pd                      8.0 mm
50 pd                      9.0 mm
Bilateral iç rektus rezeksiyonu
Kayma                     Geriletme
15 pd                      3.0 mm
20 pd                      4.0 mm
25 pd                      5.0 mm
30 pd                      5.5 mm
35 pd                      6.0 mm
40 pd                      6.5 mm
Dış rektus geriletmesi    İç rektus rezeksiyonu
Kayma
15 pd   4.0 mm                   3.0 mm
20 pd   5.0 mm                   4.0 mm
25 pd   6.0 mm                   4.5 mm
30 pd   6.5 mm                   5.0 mm
35 pd   7.0 mm                   5.5 mm
40 pd   7.5 mm                   6.0 mm
50 pd   8.5 mm                   6.5 mm

Unilateral LR geriletme X(T)
20 pd  9 mm 
21-24 pd 9.5 mm
25 pd 10 mm

Not: Tablo kullanımında önceki bölümde yaptığımız hatırlatmayı burada da tekrarlamakta fayda var. Örneğin 15 pd rezidü XT mevcut ve tek iç rektus kasına rezeksiyon düşünülüyor ise, iç rektus tablosuna bakılır. Bu tablo simetrik yani bilateral cerrahi için düzenlendiği için (diğer bir deyişle 15 pd’ nin karşısındaki rakam 3.0 mm olduğu için) ve biz, tek kasa müdahale planladığımız için bu rakamı 6.0 mm olarak almalıyız!